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Prognose, Therapie, Screening und Kosteneffizienz

Prof. Dr. R.T. Grundmann

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Zu diesem Thema hat vor kurzem der Autor ausführlich Stellung genommen. Die Veröffentlichung ist nachzulesen in der Zeitschrift chirurgische praxis 71, 119 – 136 (2009/2010),
Hans Marseille Verlag GmbH, München, (www.marseille-verlag.com). Im Folgenden seien die wichtigsten Aussagen zusammengefasst. 

Problemstellung

Die krankhaft erweiterte Bauchschlagader (Aneurysma) beinhaltet das Risiko, ab einer bestimmten Größe zu platzen (zu rupturieren), was in einem hohen Prozentsatz zum Tod des Patienten durch inneres Verbluten führen kann. Durch Vorsorgeuntersuchungen (“Massenscreening“) sollen Erweiterungen der Bauchschlagader bei beschwerdefreien Personen frühzeitig erkannt und dann vorsorglich (prophylaktisch) operiert werden, um so die Gefahr der Ruptur zu beseitigen.  Dabei  muss das Risiko der vorsorglichen und damit zu einem hohen Anteil in diesem Stadium (noch) nicht notwendigen Operation gegen die Wahrscheinlichkeit der Ruptur abgewogen werden. Nicht jede erweiterte Bauchschlagader platzt, dies hängt von der Größe des Aneurysmas ab. Auch stirbt die große Mehrzahl der beschwerdefreien Personen, bei denen eine Erweiterung der Bauchschlagader zufällig entdeckt wird, nicht an einer Ruptur des Gefäßes, sondern an anderen Ursachen, zum Beispiel einer chronischen Herzerkrankung.

Sollte der Patient altersbedingt nur eine begrenzte Lebenserwartung haben, würde sich seine verbleibende Lebensspanne durch eine vorsorgliche Operation nicht hinausschieben, eventuell aber durch einen tödlichen Ausgang des Eingriffs verkürzen. Käme es nach der Operation zu Komplikationen und Folgeeingriffen, wäre die Lebensqualität des Operierten schlechter als wenn er sich hätte nicht behandeln lassen. Des Weiteren wäre die Lebensqualität des Patienten dann beeinträchtigt, wenn bei der Vorsorgeuntersuchung zwar kein operationswürdiger Befund entdeckt würde, die Ärzte aber zu der Ansicht kämen, dies könnte  in Zukunft der Fall sein. Dem Patienten würden dann lebenslange Kontrolluntersuchungen angeraten und zugemutet, die ihn stets in der Angst halten, ob es nicht doch einmal zum Platzen des Gefäßes kommt. Das unbeschwerte Leben wäre, wie man so schön sagt, “dahin“ …
Die Vorsorgeuntersuchung ist demnach nicht für alle gleich sinnvoll. Wird sie kritiklos propagiert, werden die Kosten im Gesundheitswesen unzweckmäßig  steigen, da zum einen die Vorsorge nicht zum “Nulltarif“ zu haben ist. Zum anderen ist wie bei allen bisherigen prophylaktischen Maßnahmen nach allen Erfahrungen über kurz oder lang mit einer erheblichen Mengenausweitung zu rechen. Es muss davon ausgegangen werden,  dass auch kleine Erweiterungen der Bauchschlagader, die wahrscheinlich nicht platzen werden, entdeckt und aus “Vorsicht“ behandelt werden. Im Sinne der gerechten  Verteilung der insgesamt limitierten Ressourcen im Gesundheitswesen muss folglich darauf geachtet werden, dass entbehrliche Behandlungen  und Untersuchungen vermieden werden. 

Wie diffizil diese Aufgabe ist, zeigt sich ganz allgemein an den  unwürdigen Umständen, die zur Nichtverlängerung des Vertrags des sachkundigen  Leiters des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen  (www.iqwig.de), Peter Sawicki, führten. (Siehe auch  den lesenswerten  Artikel in  der Frankfurter Rundschau vom 8. 2. 2010 [http://www.fr-online.de/top_news/2272955_Das-Rezept-der-Profiteure.html]). Das Gleiche gilt für kritische Veröffentlichungen zum Massenscreening. An Vorsorge  und Behandlung lässt sich ebenso verdienen wie an den teuren speziellen Gefässprothesen (sog. Endografts). Jede zusätzliche notwendige oder auch nicht-notwendige Operation bedeutet eine Umsatzsteigerung bei den Herstellern von Gefäßersatzprothesen, die demnach auf Kongressen nicht uneigennützig Screeningprogramme propagieren (lassen). Wenn  wissenschaftliche Tagungen von Gefäßprothesenherstellern Sponsorgelder erhalten, ist es als Referent schwierig, sich zu dem genannten Thema kritisch zu äußern. Dies soll deshalb hier ohne Interessenkollision  neutral geschehen.

Zielsetzung
Zielsetzung der Veröffentlichung war es demnach zu analysieren, wann ein Bauchaortenaneurysma  (BAA) operiert werden sollte. Desweiteren sollten die Daten zum Massenscreening (Vorsorgeuntersuchung) daraufhin überprüft werden, welchen Nutzen sie für welche Bevölkerungsgruppe belegen können.

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